1. 隐秘而危险的杀手

老人摔跤肋骨骨折，骨折手术麻醉后却突发呼吸困难，胸外心脏按压和应用血管活性药后进行抢救，需要及时溶栓治疗。

高龄孕妇在家久躺，待产住院检查时凝血异常，超声检查提示静脉血栓形成可能，会诊之后，需行下腔静脉滤网放置手术。

中年女性鼻咽癌三年，入院诊断发现，鼻咽癌伴全身广泛性扩散，合并弥散性血管内凝血，需行溶栓治疗。

上述案例中，各患者或因不同原因住院，但有一个共通的并发症—隐匿而又危险的血栓性疾病。在入院检查时，医院会对入院病人进行常规检测，如血常规、肝功能、肾功能、术前八项以及凝血七项等常规检测，却难免有时忽略可能并发的血栓性疾病。特别是下肢骨科手术，突然发生的血栓性疾病，如肺血栓栓塞症有时会让外科医生措手不及，成为患者手术时隐秘而危险的杀手。

2. 血栓性疾病

肺血栓栓塞症（Pulmonary Thromboembolism，简称PTE）的最主要血栓来源就是深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis，简称DVT），多发于下肢或骨盆深静脉，两者具有同样易患因素，可视为同一疾病在不同阶段、不同部位的两种临床表现形式。而如果将动脉血栓栓塞性疾病考虑进来，血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题，是导致全球人口死亡的第一位原因[1]。

血栓性疾病主要包括两个方面：（1）静脉血栓栓塞性疾病：即静脉血栓栓塞症，包括PTE和DVT；（2）动脉血栓栓塞性疾病：包括急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，简称ACS）、心房颤动（简称房颤）、动脉缺血发作、脑卒中等[1]。

而在前述案例看到的弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。DIC是众多疾病复杂病理过程中的中间环节，其主要基础疾病或诱因包括：严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等[2]。

3. 血栓性疾病的常规检测

常规的凝血功能检测，主要针对出凝血功能进行检测，而对于疑似血栓性疾病，还会采用超声、CT、造影等影像学方法对血栓进行排查。但如果凝血功能未见异常，则可能忽视血栓性疾病的存在，导致危急情况的产生。

另一方面，如果存在基础疾病，如严重感染、恶性肿瘤、产科、白血病、创伤和药物等，则可能发生起病急骤、发展迅速，预后极差的弥散性血管内凝血（DIC）。DIC患者发病的严重程度不一，且涉及到多个生理系统，有的临床症状及体征不明显使原发病复杂化，若不及时诊治，常危及患者生命[3]，而常规凝血检测在pre-DIC和DIC的辅助诊断上显得有些捉襟见肘。

而当进入抗凝、溶栓治疗时，常规会使用D-二聚体进行连续监测，但临床也需要对溶栓效果进行更为精准地监测。

4. 血栓新型分子标志物

针对上述的痛点，近年来对凝血新型分子标志物的研究与应用也逐渐增多。其中最引人关注的就是血栓四项--凝血酶-抗凝血酶III复合物（TAT）、纤溶酶-α2抗纤溶酶抑制剂复合物（PIC）、组织型纤溶酶原激活剂-抑制剂1复合物（tPAI·C）和血栓调节蛋白（TM）。上述血栓四项联合D二聚体（D-Dimer）和纤维蛋白(原)降解产物（FDP）组成血栓套餐，可以更早期、更敏感、更全面的检测凝血、纤溶、内皮系统，早期识别血栓发生可能，全面监测血栓发展风险，有效指导凝血药物的使用。

弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（2017年版）就已经提及分子标志物凝血酶-抗凝血酶III复合物（TAT）有诊断意义，被用于DIC早期诊断[2]。

急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识（2020年版）中对血栓四项检测的临床价值进行了详细阐释。TAT升高可早期预测血栓形成和复发风险、早期预测DIC风险。PIC是直接反映纤溶系统激活程度的生物标志物。tPAI·C对DIC、动/静脉血栓均有提示作用，是静脉血栓栓塞症及心梗的风险指标，此外该指标对DIC诊断具有重要价值，血浆水平升高提示DIC可能、血管内皮细胞损伤、血栓形成。TM是内皮细胞受损的标志物，TM升高提示血管内皮损伤，可见于脓毒症、肾功能受损、急性肺损伤等。该共识总结到，通过临床表现和实验室检查可以发现凝血功能障碍，而凝血新型分子标志物有助于早期识别凝血功能障碍。[4]

在危重症患者中，血栓四项对凝血功能的辅助诊断有重要意义。有学者探讨了血栓四项、D-Dimer和FDP在危重症血栓性疾病患者中的应用，发现凝血标志物TM，TAT、PIC、D-Dimer和FDP对危重症患者静脉血栓形成，具有良好的监测作用[5]。脓毒症及创伤分别作为血栓型DIC及纤溶型DIC的典型代表疾病，也说明新型凝血分子标志物在区分DIC亚型方面的重要作用，特别在创伤失血性休克向脓毒症休克转化时，有重要诊断价值[6]。

另外一个血栓性疾病的检测场景则是妊娠与产后。考虑到妊娠中晚期是孕妇发生下肢深静脉血栓主要时期，病理特征为下肢红肿压痛、活动受限，严重者可于产后发展为静脉系统血栓栓塞症，是危及孕产妇及围产儿生命重要原因之一。有研究专门讨论血栓四项预测孕中晚期孕妇深静脉血栓的价值，文中指出，TAT、PIC、TM、t-PAI·C水平升高可反映早期DVT发生时内皮细胞损伤和凝血纤溶系统失衡情况，指标联合检测对妊娠期发生DVT有较高预测价值[7]。

5. 血栓四项与D-Dimer、FDP临床意义

血栓四项与常规凝血七项联合应用，可在早期更敏感、可靠的监控临床血栓的发生与形成、术后血栓与出血情况、Pre-DIC的状态、溶栓治疗的效果和血管内皮系统损伤等情况，有助于凝血功能的全面评估。

 6. 凝血整体解决方案

血栓四项可作为常规凝血检测项目的强力补充。中元汇吉重磅推出化学发光平台检测血栓四项、FDP和D-Dimer，强势补充YX系列MOCAT™光磁一体凝血平台。

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参考文献：

[1]. 《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会.中国血栓性疾病防治指南[J].中华医学杂志,2018,98(36):2861-2888

[2]. 中华医学会血液学分会血栓与止血学组.弥散性血管内凝血诊断中国专家共识 (2017年版)[J].中华血液学杂志，  2017, 38(005): 361-363 .DOI:10.3760/cma. j.issn. 0253-2727.2017. 05.001.

[3]. 梅恒,胡豫.《中国弥散性血管内凝血诊断积分系统》解读[J].临床血液学杂志，2017，30(4):4.DOI:CNKI:SUN:LCXZ.0.2017-04-001.

[4]. 邵勉,薛明明,王思佳,等.急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识[J].中华急诊医学杂志,2020,29(6):780-787.

[5]. 付阳,金亚雄,刘玉梅,等.凝血标志物在危重症血栓性疾病患者诊断中的应用及与炎性因子的相关性研究[J].中国实验血液学杂志,2017,25(6):5.DOI:10.7534/j.issn.1009-2137.2017.06.036.

[6]. 宋景春,张伟,张磊,等.重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识[J].解放军医学杂志,2022,47(2):107-117.

[7]. 王宇,孙秋瑾,张雯雯,等.TAT,PIC,TM,tPAI-C预测孕中晚期孕妇深静脉血栓价值[J].中国计划生育学杂志2021年29卷1期,79-83,211页,ISTIC,2021:北京市科委课题.DOI:10.3969/j.issn.1004-8189.2021.01.018.